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團體名稱
地　　址
電　　話 -分機：
傳　　真 -
負責人姓名 先生 小姐
成立日期 年 月 日
會員人數
發證機關
證照字號
業務項目
會員代表資料01(團體會員可派1-3位會員代表)
姓　　名 先生 小姐
職　　稱
身分證字號
出生地　
出生日期 年 月 日
學　　歷 (學校/科系)
經　　歷 (公司/單位/職稱)
電　　話 -分機：
手　　機(例:09XXXXXXXX)
電子信箱
秘書姓名 先生 小姐
職　　稱
秘書電話 -分機：
電子信箱
會員代表資料02(團體會員可派1-3位會員代表)
姓　　名 先生 小姐
職　　稱
身分證字號
出生地　
出生日期 年 月 日
學　　歷 (學校/科系)
經　　歷 (公司/單位/職稱)
電　　話 -分機：
手　　機(例:09XXXXXXXX)
電子信箱
秘書姓名 先生 小姐
職　　稱
秘書電話 -分機：
電子信箱
會員代表資料03(團體會員可派1-3位會員代表)
姓　　名 先生 小姐
職　　稱
身分證字號
出生地　
出生日期 年 月 日
學　　歷 (學校/科系)
經　　歷(公司/單位/職稱)
電　　話 -分機：
手　　機(例:09XXXXXXXX)
電子信箱
秘書姓名 先生 小姐
職　　稱
秘書電話 -分機：
電子信箱
會務聯絡人(會費及會議通知)
姓　　名 先生 小姐
職　　稱
電　　話 -分機：
電子信箱
驗證碼